近期，江西省醫療保障局印發《江西省醫療保障信用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）和《江西省定點醫藥機構及其醫保支付資格管理對象信用等級評價規則》（以下簡稱《評價規則》），現對《管理辦法》《評價規則》有關情況解讀如下。

一、《管理辦法》《評價規則》出臺的背景是什么

2023年12月，省醫保局印發《江西省醫療保障信用管理暫行辦法》，并在此基礎上，確定宜春市、撫州市為省級醫保基金監管信用體系建設試點城市，穩步推進醫保信用監管。隨著試點地區信用體系建設深入推進，醫保信用監管工作也暴露出綜合評價指標較寬泛，信用指標針對性不足，評價標準不夠統一，信用評價推進不夠均衡等問題，亟需重新修訂《管理辦法》，進一步提升醫保信用管理的權威性和可操作性，為全面開展醫保信用管理工作提供堅強制度保障。同時，為進一步統一全省醫保信用評價標準，按照突出重點、分類推進的原則，省醫保局研究制定《評價規則》，明確了定點醫藥機構及其醫保支付資格管理對象兩類信用主體的信用等級評價要求。

二、《管理辦法》主要修訂了哪些內容

《管理辦法》主要對信用主體、評價方式、管理程序、分級管理等內容進行修訂。一是明確信用評價主體，《管理辦法》規定納入醫保信用管理的主體有機構和個人兩類共9個主體，此次修訂主要將個人主體“定點醫藥機構提供醫療保障服務的醫師、護士、藥師、技師等專業從業人員”修改為“定點醫藥機構醫保支付資格管理對象”，明確將定點醫藥機構醫保支付資格管理對象納入信用管理范圍，推動信用評價主體更加聚焦。二是明確信用評價方式，《管理辦法》明確一個評級周期內實行信用動態管理，由省醫保局負責制定各類信用主體的信用評價規則，全省使用統一的信用評價規則對信用主體動態進行醫療保障信用評價，全面規范醫保信用評價規則。三是明確分級管理舉措，《管理辦法》明確對認定為失信的醫保支付資格管理對象，可按規定暫停或終止其醫保支付資格，將醫保支付資格記分管理與醫保信用管理掛鉤。同時明確藥品和醫用耗材生產/配送企業按照《國家醫療保障局關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》進行管理，將藥品和醫用耗材生產/配送企業信用評價管理納入國家醫保局文件要求范疇。

三、《評價規則》的具體內容有哪些

《評價規則》總共十六條，明確了定點醫藥機構及其醫保支付資格管理對象信用等級評價原則、評價標準、失信行為范圍等。第一條、第二條明確了制定目的依據、基本原則。第三條至第六條明確了定點醫藥機構信用評價標準。第七條明確了定點醫藥機構醫保支付資格管理對象信用等級評定標準。第八條明確了信用等級評價依據和時限。第九條至第十三條明確了信用等級告知、異地受理、信用公示、分類管理、信用修復等事項。第十四條明確失信信息有效期計算時間。第十五條、第十六條明確文件執行相關事項。

（一）定點醫藥機構信用等級如何評價

定點醫藥機構的信用等級施行年度評價和失信負面行為實時評價相結合的評價方式。年度評價實行百分制，依據江西省醫療保障定點醫藥機構績效分級管理評估得分，進行信用等級評定，績效考核評估得分85分（含）以上的，評為A級（優級）；得分70分（含）-85分（不含）的，評為B級（良級）；得分60分（含）-70分（不含）的，評為C級（中級）；得分在60分以下的，評為D級（差級）。同時，為落實醫保支付資格管理制度，對當年度醫保支付資格暫停或終止人次達到該機構醫保支付資格管理對象總數50％以上的，該機構信用等級評定為D級。此外，為進一步強化對欺詐騙保的打擊震懾力度，評價細則在年度評價的基礎上建立了失信負面行為動態評價，對因欺詐騙保被醫保部門作出行政處罰的機構施行“一票否決”，認定存在失信行為，直接評定為D級。

（二）醫保支付資格管理對象信用等級如何評價

醫保支付資格管理對象信用等級實行積分制，依據《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》記分情況，進行信用等級評定。定點醫藥機構醫保支付資格管理對象一個自然年度內未被記分的，該年度信用等級評定為A級；定點醫藥機構醫保支付資格管理對象一個自然年度內記1-8分的，該年度信用等級評定為B級；定點醫藥機構醫保支付資格管理對象一個自然年度內記9-11分的，該年度信用等級評定為C級；定點醫藥機構醫保支付資格管理對象一個自然年度內記12分的，該年度信用等級評定為D級，確定為醫療保障失信名單。