今年以來，市醫療保障局興國分局在縣委、縣政府和市局黨組的領導下，深入學習貫徹習近平總書記考察江西重要講話精神，圍繞“走在前、勇爭先、善作為”目標要求，結合主題教育，深化理論學習、推動發展、檢視整改，聚焦“強服務、防風險、樹形象、立新風”的目標，不斷強化“服務、創新、安全”工作理念，大力倡導“勤學、實干、擔當、團結、清正”之風，在建設工業強城鄉美百姓富作風好的“模范興國”再創時代“第一等工作”中貢獻醫保力量。

一、2023年工作總結

黨建引領不斷強化。把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想作為首要政治任務，把深入貫徹落實習近平總書記考察江西重要講話精神和習近平總書記對醫療保障工作重要指示批示和重要講話精神作為重中之重，堅持讀原著、學原文、悟原理，引導全體黨員干部深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。嚴格落實“三會一課”、重溫入黨誓詞等組織生活制度，不斷提升黨員干部政治觀念和政治意識。今年以來，已召開組織生活會1次、民主生活會1次，黨員集中學習11次，中心組學習12次，黨組書記上黨課2次，開展黨員活動日11次。堅持抓黨建與強業務相結合，把業務工作中反映出的突出問題，作為黨建工作的著力點和突破點，實現黨建與業務的同頻共振。

待遇保障落實有力。持續推進城鄉居民基本醫療保險門診統籌政策在全縣694家醫療機構和村定點衛生所落實落地，截至目前共支出門診統籌基金16555.49萬元。認真實施職工醫保門診共濟政策，著力解決參保職工普通門診費用報銷問題，減輕職工個人門診醫療費用負擔。進一步健全基本醫療保障體系，全面落實基本醫療保障、大病保險和醫療救助三重保障機制，確保醫療保障各項待遇政策落地見效。

醫保改革縱深推進。對41家定點醫療機構一對一、面對面分析培訓，有力有效幫助指導涉改醫院在DIP支付方式改革中遇到的問題。緊扣醫療服務價格改革試點目標任務，探索分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整的醫療服務價格機制。積極組織定點醫療機構認真執行國家、省際聯盟各批次藥品和醫用耗材集中帶量采購藥品2756.76萬元，高值醫藥耗材采購1127.72萬元，釋放醫保改革紅利。推進醫保信息化標準化建設，全縣653家定點村衛生所均啟用了村村通結算費用，全縣醫保電子憑證總體激活率提升至73.65%，結算率達39.80%，縣人民醫院、縣中醫院已全面啟動醫保移動支付。

脫貧成果持續鞏固。全面落實資助參保政策，落實各類低收入人口財政資助參保，今年共資助參保44104人。提高大病保險保障能力，今年大病保險共賠付1.01萬人次，賠付金額968.81萬元，強化醫療救助托底保障功能，對符合條件的對象及時納入救助范圍，共救助人數5.51萬人次，救助資金2465.69萬元，強化高額醫療費用支出預警監測，將2741名自付金額超過預警線的參保患者名單及時推送給鄉村振興部門，實行動態監測。全縣 212家定點醫藥機構、653 家醫保定點村級衛生室，落實掃碼結算或刷卡結算“一站式”服務，三重保障待遇一次性結清，實行住院“先診療后付費”，有效減輕患者墊資負擔。

基金管理全面強化。開展集中宣傳月“春雷行動”系列活動，持續鞏固監管條例的宣傳成效，發放宣傳手冊、折頁等20000余份。劃分了2個網格片區，實行“片區領導+業務骨干”包干的監管機制，實現人在“網”中走、事在“格”中辦。利用飛檢問題智能監控系統、專項檢查等反饋問題，對全縣定點醫藥機構實行了兩輪全覆蓋式稽核檢查行動。截至目前，實現定點醫療機構檢查全覆蓋，追回（扣回）定點醫藥機構所涉違規基金173萬元，行政處罰10家，處罰金額122.37萬元，解除醫保定點機構2家，有效震懾了欺詐騙保行為，確保了醫保基金運行安全。

經辦服務不斷優化。推進醫保經辦一體化建設，所有鄉鎮、社區和公立醫療機構接入省平臺，建成了醫療保障基層業務經辦網點，將22項審批權限下放到鄉鎮醫保所，有效提升基層經辦服務能力。建立“互聯網+醫保”服務平臺，依托贛服通醫保專區等線上渠道，實現了醫保服務“線上辦、掌上辦”。建立了深圳、佛山等灣區醫保便民服務點，優化設置醫保不見面辦、“一件事一次辦”等專窗，實現了醫保服務“便捷辦、隨時辦”。

隊伍建設統籌推進。深化模范機關創建，建立周例會、月學習和季座談機制，開展醫保能力提升行動，舉辦練兵比武、業務骨干培訓等活動，醫保隊伍業務能力得到提升。以問題為導向常態化開展醫療保障工作會商，堅持醫保服務全面下沉，在推進藥品耗材集中帶量采購、DIP支付方式改革、經辦服務體系建設等重點工作中，暢通日常交流，完善“醫保+兩定+基層一線”服務體系，干部作風更加務實。

二、存在的問題

近年來，隨著醫療保障領域改革步伐不斷加快，醫保政策不斷更新完善，在部門聯動對接、醫保政策宣傳需進一步加強。一是隨著各項改革試點工作在贛州深入推進，各項工作落實細節、部門聯動、上下對接有待進一步加強。二是政策的不斷完善導致業務人員理解不精確，群眾理解不準確，需加強政策宣傳的針對性和有效性

    三、2024年度工作計劃

我局把深入學習貫徹習近平總書記考察江西重要講話精神作為當前和今后一個時期的首要政治任務和頭等大事，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，大力實施“三大戰略、八大行動”，努力解決好醫療保障領域人民群眾急難愁盼的問題，全力以赴推進醫保各項重點任務落地落實。

堅定不移加強黨的建設。通過黨組理論學習中心組學習、組織研討等方式，深入學習領會習近平總書記重要講話精神，堅持做到“五個牢牢把握”，確保黨的二十大精神入腦入心。全面深化“黨建+醫保”品牌建設，持續改進工作作風，強化醫保隊伍建設，推動醫保治理體系和治理能力不斷提升。

深入推進醫保制度改革。進一步規范門診慢性病、特殊病管理，優化門診慢性病、特殊病經辦流程。持續推進支付方式改革，在全縣范圍內實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。扎實做好醫療服務價格改革，優化醫療服務價格結構和比價關系，提高醫療衛生為人民服務的質量和水平，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。

持續做好醫療待遇保障。進一步強化監測對象、脫貧人口等特殊困難群體信息共享，主動與鄉村振興、民政等部門溝通銜接，做好數據篩查比對等工作，適時動態調整，確保特殊人群應保盡保、應享盡享。扎實推進職工醫保門診統籌新政策落地見效，逐步完善門診保障機制。常態化實施國家和省組織的各批次藥品、醫用耗材集中采購，發揮好結余留用資金績效考核的“指揮棒”作用，充分調動醫師使用帶量采購藥品、醫用耗材的積極性。

提高醫保基金監管效能。多部門聯合監管工作機制和聯席會議制度，多層次聯合衛健、公安等部門分析研判醫保基金監管形勢，逐步形成醫保基金綜合監管體系。健全內部控制機制，強化內控人員力量，持續開展股室與股室、崗位與崗位之間交叉檢查，做到相互制約、相互監督，充分利用飛檢問題智能監控系統、專項檢查等反饋問題，以點帶面、舉一反三做好專項稽核執法。

提升醫保經辦服務能力。加快推進醫保信息化建設，不斷完善醫保移動支付激勵和宣傳長效機制，推廣使用醫保電子處方，以醫保大數據提升醫保現代化治理能力。扎實開展醫療保障經辦領域行風建設，實施醫療保障經辦服務標準化規范化建設，深化“一件事一次辦”改革，強化醫保經辦人員服務意識，以“服務員”姿態、“店小二”心態辦好醫保服務。

加大醫保政策宣傳力度。加大醫保政策宣傳的及時性和針對性，充分利用新媒體、小視頻等方式加強線上醫保政策宣傳，深入社區、鄉村、廣場發放醫保政策宣傳手冊，編印醫保政策小畫冊，舉辦醫保政策宣講會，不斷推進醫保待遇政策、基金監管條例等方面的工作宣傳力度。

贛州市醫療保障局興國分局    

2023年11月14日