2020年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障部門的關(guān)心指導(dǎo)下，我局緊緊圍繞2020年省、市、縣工作要點，堅持以人民為中心，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于人民至上生命至上的重要批示精神，不斷健全和完善醫(yī)保服務(wù)機制，進一步提升服務(wù)水平，加強基金監(jiān)管，做實做細(xì)市級統(tǒng)籌，全面助力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和脫貧攻堅戰(zhàn)。現(xiàn)將年度工作開展情況總結(jié)如下：
一、主要工作做法及成效
2020年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障部門的關(guān)心指導(dǎo)下，我局緊緊圍繞2020年省、市、縣工作要點，堅持以人民為中心，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于人民至上生命至上的重要批示精神，不斷健全和完善醫(yī)保服務(wù)機制，進一步提升服務(wù)水平，加強基金監(jiān)管，做實做細(xì)市級統(tǒng)籌，全面助力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和脫貧攻堅戰(zhàn)。現(xiàn)將年度工作開展情況總結(jié)如下：
一、主要工作做法及成效
（一）城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民各項基金運行平穩(wěn)。
1.參保情況：截止到目前，全縣有基本醫(yī)療保險參保人數(shù)77.25萬人(其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)3.81萬人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)73.44萬人)，生育保險2.3萬人。
2.基金收支情況：2020年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳收入17533.65萬元，支出14385.36萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入64047.12萬元，支出64602.7萬元。
總體來看，全年各項基金運行較為平穩(wěn)。
（二）全力做好新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作。
一是堅決落實“兩個確立”、“六個及時”保障措施。將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍，確保患者不因費用問題得不到及時救治；向縣人民醫(yī)院預(yù)付100萬元專項救治資金，減輕醫(yī)院墊付壓力，患者醫(yī)療費用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。2020年度，共收治4名新冠肺炎確診患者，醫(yī)療總費用共計62668.05元，所有新冠肺炎患者均得到了有效救治；堅持特事特辦，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，及時開通居民微信線上參保登記功能，并實行疫情期間慢性病“長處方”管理，根據(jù)患者實際情況將門診慢性病帶藥量延長至最長三個月；二是通過實施“一減一延三不降”政策，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。期間，共有152家企業(yè)6500多人享受此政策，減征金額達(dá)270萬元；三是醫(yī)保宣傳工作與疫情防控網(wǎng)格化管理相結(jié)合，組織黨員干部組成青年志愿者服務(wù)隊，以社區(qū)網(wǎng)格化管理為抓手，通過微信公眾號、派發(fā)宣傳單等形式，宣傳醫(yī)保政策和疫情防控知識，進一步擴大醫(yī)保政策知曉率。
（三）不斷鞏固醫(yī)保扶貧工作成果。一是狠抓問題整改工作。第一時間制定出臺落實整改工作方案，細(xì)化工作措施，建立健全整改推進制度、調(diào)度通報制度、對賬銷號制度、追責(zé)問責(zé)制度，始終聚焦問題，上下聯(lián)動，分類施策，合力整改。截止到目前，“不忘初心、牢記使命”主題教育檢視問題和成效考核指出問題自查梳理出的6個共性問題和6個涉及醫(yī)保方面的整改任務(wù)清單均全部銷號整改、清零；二是扎實開展醫(yī)保扶貧各項工作。根據(jù)省、市醫(yī)保扶貧“總決戰(zhàn)”要求，聯(lián)合縣衛(wèi)健部門組織出動200多人次，開展為期一個月的健康扶貧專項督查，做到定點醫(yī)療機構(gòu)、公辦村衛(wèi)生室全覆蓋，積極落實貧困人口應(yīng)保盡保和住院醫(yī)療費用在政策范圍內(nèi)實際報銷比例達(dá)到90%的適度目標(biāo)，進一步加強門診慢性病管理，落實門診統(tǒng)籌報銷政策，落實邊緣易致貧戶參保，積極推進分級診療制度，在縣域內(nèi)實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)“先診療后付費”、“一站式”結(jié)算，確保了每個行政村至少有一家村級衛(wèi)生室可以醫(yī)保刷卡結(jié)算。截止到2020年12月底，全縣建檔立卡貧困人口享受“四道保障線”住院報銷42359人次，醫(yī)療總費用?40.61萬元，個人自負(fù)2015.03萬元，平均實際住院報銷比例90.19%，醫(yī)保30種門診特殊慢性病認(rèn)定20125人次。
（四）確保各項醫(yī)保新政策全面到位。一是穩(wěn)步推進職工生育保險和職工醫(yī)保合并實施工作。通過前宣傳發(fā)動，后期政策解讀，營造出濃厚的政策宣傳范圍，未出現(xiàn)政策斷崖式的，政策實施后，生育保險經(jīng)辦服務(wù)水平和基金共濟能力進一步提升，大大縮短了參保職工享受生育保險待遇等待期，生育保險待遇水平不斷提高，實實在在地讓廣大參保職工享受到政策紅利；二是積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。根據(jù)國家、省、市關(guān)于做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)工作要求，制定出臺了《興國縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌總額預(yù)付結(jié)算管理暫行辦法》，組織鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員參加政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，細(xì)化量化考核指標(biāo)，進一步夯實工作基礎(chǔ)。截止到2020年1月至12月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌1427400人次，醫(yī)療總費用16578萬元，統(tǒng)籌基金報銷9487萬元。（其中，慢性病門診174849人次，醫(yī)療總費用6827萬元，統(tǒng)籌基金報銷3931萬元）
（五）統(tǒng)籌推進各項工作落實落細(xì)。一是扎實推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。根據(jù)醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案要求，我局通過“一機制兩支持三同步”扎實推進深化改革工作，基本完成了機構(gòu)、人員編制、工作經(jīng)費、資金清算確認(rèn)及人事檔案整理等工作，并于12月28日正式掛牌成立“贛州市醫(yī)療保障局興國分局”；
二是順利完成脫貧攻堅普查工作。為確保我縣順利完成脫貧攻堅普查工作，按照工作要求對涉及醫(yī)保內(nèi)容的共計13項指標(biāo)進行了認(rèn)真梳理，并形成了臺賬清單，對涉及縣、行政村、建檔立卡對象普查表格的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行逐項核實，為普查工作提供數(shù)據(jù)支持，確保填報數(shù)據(jù)質(zhì)量真實、可靠；三是持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理。全年共開展專項巡查、交叉檢查8次，覆蓋全縣141家定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋稽查率100%，共查處違規(guī)兩定醫(yī)藥機構(gòu)13家，追回扣回違規(guī)醫(yī)保基金74.323萬元。
二、2021年工作打算
1.進一步鞏固醫(yī)保扶貧成果，與鄉(xiāng)村振興有效銜接。嚴(yán)格按照“基本醫(yī)療有保障”扶貧工作要求，進一步完善貧困人口醫(yī)療保障政策，針對脫貧監(jiān)測戶和邊緣易致貧戶，建立動態(tài)預(yù)警監(jiān)測機制，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險發(fā)生，既不拔高、也不降低。穩(wěn)妥引導(dǎo)現(xiàn)有各項保障措施平穩(wěn)過渡，保持正常的總體穩(wěn)定。加強醫(yī)保制度綜合保障，做到應(yīng)保盡保。繼續(xù)實行“先診療后付費”“一站式”結(jié)算等便民措施，深入推進分級診療，將“四道醫(yī)療保障線”過渡到基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助國家三重保障框架下平穩(wěn)運行。
2.進一步強化基金監(jiān)管，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理，加強醫(yī)保法制化和基金監(jiān)管智能化建設(shè)，推動形成基金監(jiān)管長效機制，守好人民群眾的“救命錢”。遵循“標(biāo)本兼治”，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，進一步加大騙保典型案例公開曝光力度和處罰力度，完善和落實舉報獎勵工作機制，暢通群眾舉報監(jiān)督渠道，營造全社會自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。
3.進一步優(yōu)化服務(wù)水平，穩(wěn)步推進醫(yī)保經(jīng)辦一體化。進一步深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，按照國家、省、市統(tǒng)一部署要求，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和一體化建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和辦事指南，進一步落實全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算制度，完善了“12345”政務(wù)服務(wù)熱線工作機制，繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦理事項，讓網(wǎng)絡(luò)多跑路，群眾少跑腿，全面推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“一體化、自助辦、網(wǎng)上辦”，切實增強參保單位和群眾醫(yī)保獲得感。
4.進一步深化支付方式改革，加強藥品價格和服務(wù)管理。在市局的統(tǒng)一部署下，扎實開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種（DIP）分值付費試點工作，力爭到年底，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。在國家和省市政策框架下，加快推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，形成良性激勵機制。全面推進藥品耗材集中招采改革，降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，推動行業(yè)生態(tài)持續(xù)改善。
5.進一步健全醫(yī)保制度，做實做細(xì)醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面推進和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，按照上級業(yè)務(wù)部門工作部署，做實市級統(tǒng)籌，自2021年起在全市實行醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，加強醫(yī)療救助托底保障能力，進一步提高貧困人口受益水平，合理提高各項醫(yī)療保障基金使用效率，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。
贛州市醫(yī)療保障局興國分局 ? ??span>
2020年1月25日
（一）城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民各項基金運行平穩(wěn)。
1.參保情況：截止到目前，全縣有基本醫(yī)療保險參保人數(shù)77.25萬人(其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)3.81萬人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)73.44萬人)，生育保險2.3萬人。
2.基金收支情況：2020年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳收入17533.65萬元，支出14385.36萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險收入64047.12萬元，支出64602.7萬元。
總體來看，全年各項基金運行較為平穩(wěn)。
（二）全力做好新冠肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作。
一是堅決落實“兩個確立”、“六個及時”保障措施。將國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍，確保患者不因費用問題得不到及時救治；向縣人民醫(yī)院預(yù)付100萬元專項救治資金，減輕醫(yī)院墊付壓力，患者醫(yī)療費用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。2020年度，共收治4名新冠肺炎確診患者，醫(yī)療總費用共計62668.05元，所有新冠肺炎患者均得到了有效救治；堅持特事特辦，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，及時開通居民微信線上參保登記功能，并實行疫情期間慢性病“長處方”管理，根據(jù)患者實際情況將門診慢性病帶藥量延長至最長三個月；二是通過實施“一減一延三不降”政策，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。期間，共有152家企業(yè)6500多人享受此政策，減征金額達(dá)270萬元；三是醫(yī)保宣傳工作與疫情防控網(wǎng)格化管理相結(jié)合，組織黨員干部組成青年志愿者服務(wù)隊，以社區(qū)網(wǎng)格化管理為抓手，通過微信公眾號、派發(fā)宣傳單等形式，宣傳醫(yī)保政策和疫情防控知識，進一步擴大醫(yī)保政策知曉率。
（三）不斷鞏固醫(yī)保扶貧工作成果。一是狠抓問題整改工作。第一時間制定出臺落實整改工作方案，細(xì)化工作措施，建立健全整改推進制度、調(diào)度通報制度、對賬銷號制度、追責(zé)問責(zé)制度，始終聚焦問題，上下聯(lián)動，分類施策，合力整改。截止到目前，“不忘初心、牢記使命”主題教育檢視問題和成效考核指出問題自查梳理出的6個共性問題和6個涉及醫(yī)保方面的整改任務(wù)清單均全部銷號整改、清零；二是扎實開展醫(yī)保扶貧各項工作。根據(jù)省、市醫(yī)保扶貧“總決戰(zhàn)”要求，聯(lián)合縣衛(wèi)健部門組織出動200多人次，開展為期一個月的健康扶貧專項督查，做到定點醫(yī)療機構(gòu)、公辦村衛(wèi)生室全覆蓋，積極落實貧困人口應(yīng)保盡保和住院醫(yī)療費用在政策范圍內(nèi)實際報銷比例達(dá)到90%的適度目標(biāo)，進一步加強門診慢性病管理，落實門診統(tǒng)籌報銷政策，落實邊緣易致貧戶參保，積極推進分級診療制度，在縣域內(nèi)實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)“先診療后付費”、“一站式”結(jié)算，確保了每個行政村至少有一家村級衛(wèi)生室可以醫(yī)保刷卡結(jié)算。截止到2020年12月底，全縣建檔立卡貧困人口享受“四道保障線”住院報銷42359人次，醫(yī)療總費用?40.61萬元，個人自負(fù)2015.03萬元，平均實際住院報銷比例90.19%，醫(yī)保30種門診特殊慢性病認(rèn)定20125人次。
（四）確保各項醫(yī)保新政策全面到位。一是穩(wěn)步推進職工生育保險和職工醫(yī)保合并實施工作。通過前宣傳發(fā)動，后期政策解讀，營造出濃厚的政策宣傳范圍，未出現(xiàn)政策斷崖式的，政策實施后，生育保險經(jīng)辦服務(wù)水平和基金共濟能力進一步提升，大大縮短了參保職工享受生育保險待遇等待期，生育保險待遇水平不斷提高，實實在在地讓廣大參保職工享受到政策紅利；二是積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。根據(jù)國家、省、市關(guān)于做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)工作要求，制定出臺了《興國縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌總額預(yù)付結(jié)算管理暫行辦法》，組織鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員參加政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)和任務(wù)，細(xì)化量化考核指標(biāo)，進一步夯實工作基礎(chǔ)。截止到2020年1月至12月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌1427400人次，醫(yī)療總費用16578萬元，統(tǒng)籌基金報銷9487萬元。（其中，慢性病門診174849人次，醫(yī)療總費用6827萬元，統(tǒng)籌基金報銷3931萬元）
（五）統(tǒng)籌推進各項工作落實落細(xì)。一是扎實推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。根據(jù)醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案要求，我局通過“一機制兩支持三同步”扎實推進深化改革工作，基本完成了機構(gòu)、人員編制、工作經(jīng)費、資金清算確認(rèn)及人事檔案整理等工作，并于12月28日正式掛牌成立“贛州市醫(yī)療保障局興國分局”；
二是順利完成脫貧攻堅普查工作。為確保我縣順利完成脫貧攻堅普查工作，按照工作要求對涉及醫(yī)保內(nèi)容的共計13項指標(biāo)進行了認(rèn)真梳理，并形成了臺賬清單，對涉及縣、行政村、建檔立卡對象普查表格的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行逐項核實，為普查工作提供數(shù)據(jù)支持，確保填報數(shù)據(jù)質(zhì)量真實、可靠；三是持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理。全年共開展專項巡查、交叉檢查8次，覆蓋全縣141家定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋稽查率100%，共查處違規(guī)兩定醫(yī)藥機構(gòu)13家，追回扣回違規(guī)醫(yī)保基金74.323萬元。
二、2021年工作打算
1.進一步鞏固醫(yī)保扶貧成果，與鄉(xiāng)村振興有效銜接。嚴(yán)格按照“基本醫(yī)療有保障”扶貧工作要求，進一步完善貧困人口醫(yī)療保障政策，針對脫貧監(jiān)測戶和邊緣易致貧戶，建立動態(tài)預(yù)警監(jiān)測機制，防范“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險發(fā)生，既不拔高、也不降低。穩(wěn)妥引導(dǎo)現(xiàn)有各項保障措施平穩(wěn)過渡，保持正常的總體穩(wěn)定。加強醫(yī)保制度綜合保障，做到應(yīng)保盡保。繼續(xù)實行“先診療后付費”“一站式”結(jié)算等便民措施，深入推進分級診療，將“四道醫(yī)療保障線”過渡到基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助國家三重保障框架下平穩(wěn)運行。
2.進一步強化基金監(jiān)管，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理，加強醫(yī)保法制化和基金監(jiān)管智能化建設(shè)，推動形成基金監(jiān)管長效機制，守好人民群眾的“救命錢”。遵循“標(biāo)本兼治”，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，進一步加大騙保典型案例公開曝光力度和處罰力度，完善和落實舉報獎勵工作機制，暢通群眾舉報監(jiān)督渠道，營造全社會自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。
3.進一步優(yōu)化服務(wù)水平，穩(wěn)步推進醫(yī)保經(jīng)辦一體化。進一步深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革，按照國家、省、市統(tǒng)一部署要求，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和一體化建設(shè)，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和辦事指南，進一步落實全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算制度，完善了“12345”政務(wù)服務(wù)熱線工作機制，繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦理事項，讓網(wǎng)絡(luò)多跑路，群眾少跑腿，全面推進醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“一體化、自助辦、網(wǎng)上辦”，切實增強參保單位和群眾醫(yī)保獲得感。
4.進一步深化支付方式改革，加強藥品價格和服務(wù)管理。在市局的統(tǒng)一部署下，扎實開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種（DIP）分值付費試點工作，力爭到年底，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。在國家和省市政策框架下，加快推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，形成良性激勵機制。全面推進藥品耗材集中招采改革，降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，推動行業(yè)生態(tài)持續(xù)改善。
5.進一步健全醫(yī)保制度，做實做細(xì)醫(yī)保市級統(tǒng)籌。全面推進和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，按照上級業(yè)務(wù)部門工作部署，做實市級統(tǒng)籌，自2021年起在全市實行醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，加強醫(yī)療救助托底保障能力，進一步提高貧困人口受益水平，合理提高各項醫(yī)療保障基金使用效率，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。
贛州市醫(yī)療保障局興國分局
2020年1月25日