各設區市醫療保障局、財政局，國家稅務總局江西省各設區市稅務局，省醫療保險基金管理中心：

為進一步解決各地在待遇保障政策執行過程中的問題，統一規范相關政策的操作辦法，提升醫保服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于印發<基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法>的通知》（醫保辦發〔2021〕43號）和《江西省人民政府辦公廳關于統一規范職工基本醫療保險和大病保險的實施意見》（贛府廳發〔2020〕35號）等有關精神，現將有關待遇政策明確如下。

一、關于職工醫保退休

職工醫保參保人員達到法定退休年齡時，職工醫保繳費年限達到我省和統籌地區規定的年限，自辦理在職轉退休手續次月起，個人不再繳納職工基本醫療保險費，按照規定享受退休人員的醫保待遇；未按規定辦理在職轉退休手續的，不享受退休人員的醫保待遇。

職工醫保參保人員達到法定退休年齡時，職工基本醫療保險繳費年限未達到我省和統籌地區規定年限的，可以按統籌地區政策繼續繳費至規定年限或按規定一次性躉交，并按規定辦理在職轉退休手續后，享受退休人員的醫保待遇。

二、關于職工醫保補繳

職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫保費用時應當提供勞動合同及工資發放表等證明材料確定勞動關系。補繳基數由醫保部門按照辦理補繳手續時統籌地區使用的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資確定，且個人應繳部分與用人單位應繳部分需同時繳納。

職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產生的欠費，應當先向醫保部門申報并經其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產生的欠費，由稅務征繳系統生成補繳費額。

三、關于靈活就業人員參保及退費

靈活就業人員自愿參加職工醫保的，應當按年一次性繳納全年費用，不允許按月繳費，待遇享受按有關規定執行。職工醫保停保后轉為以靈活就業人員身份參保的，可從停保次月一次性繳費至當年的12月31日。靈活就業人員當年已參加居民醫保并繳費的，不得中途再以靈活就業人員身份參加當年職工醫保。

靈活就業人員按年度一次性繳納職工醫保費后，其間隨單位參加職工醫保的，可申請一次性退回重復繳納的參保費用；本年度內已辦理醫保退休手續的，可申請退回辦理醫保退休手續次月起的參保費用。

四、關于大學生參保

新入學的大學生在入學前已在我省參加居民醫保并繳費的，當年繼續在入學前參保地享受居民醫保待遇；入學前未在我省參加居民醫保或未繳費的，在入學后參加學籍地城鄉居民醫保，不設待遇等待期直接享受醫保待遇。

大學生入學后次年起在學籍地參加城鄉居民醫保的，可在學籍地享受居民醫保待遇直至畢業當年的12月31日。

享受醫療救助待遇的大學生原則上在救助身份認定地參加居民醫保。

五、關于職工繳費年限互認

職工醫保在省內的視同繳費年限和實際繳費年限全省互認。職工醫保實際繳費年限與省外實際繳費年限互認范圍，由統籌地區自行確定。

軍人服現役年限視同職工醫保繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫保的繳費年限合并計算。其中：在統籌地區實施職工醫保制度前的服役年限可認定為我省視同繳費年限，在統籌地區實施職工醫保制度后的服役年限可認定為我省實際繳費年限。

六、關于職工醫保之間轉移接續

辦理轉移接續的職工醫保參保人員（含以靈活就業人員身份參加職工醫保人員），在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理職工基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。因各種原因中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按規定執行，待遇享受等待期為3個月。

七、關于職工醫保與居民醫保之間切換參保身份

參保人員已連續2年（含2年）以上參加基本醫療保險的，因就業等個人狀態變化在職工醫保（含以靈活就業人員身份參加職工醫保）和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理基本醫療保險費補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，基本醫療保險待遇按規定執行，待遇享受等待期為3個月。

八、關于直接結算與零星報銷

除涉及第三方責任等基金不予支付或無法實現直接結算的醫療費用外，參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用應當直接結算。醫保信息系統可實現直接結算而未結算的，參保人員應要求定點醫藥機構重新予以直接結算，定點醫藥機構應予以配合。省內定點醫藥機構拒不直接結算的，參保地醫保經辦機構應發函至與之直接簽訂定點服務協議的醫保經辦機構協助督促；仍不予直接結算的，簽訂定點服務協議的經辦機構可以采取暫停定點服務協議等方式，直至允許直接結算為止。

參保人員因醫保信息系統無法直接結算而需要申請醫療費用零星報銷的，應于醫療費用發生1年之內向參保地醫保經辦機構提供相應材料，逾期不予受理。

醫保信息系統可實現直接結算，但參保人員未要求在定點醫藥機構進行醫保直接結算的費用，參保地醫保經辦機構不予零星報銷。

參保人員醫療費用如先經過商業保險等其他途徑報銷后，到醫療保障部門申請零星報銷時，經基本醫保、大病保險、醫療救助總報銷金額與商業保險等其他途徑報銷費用之和不得超過醫療總費用。

九、關于待遇享受

參保人員在非待遇享受期內（含未參保或在待遇等待期內）入院產生的住院醫療費用，醫保基金不予支付。

參保人員在入院或出院時處于非正常參保狀態的，其住院醫療費用醫保基金不予支付。

參保人員在住院期間變更參保類型（職工、居民互相轉換）或變更救助身份（含無救助身份變更為有救助身份、有救助身份變更為無救助身份、救助身份類型變化）的，醫保基金不予直接結算；參保人員可向參保地醫保經辦機構申請零星報銷，醫保經辦機構根據參保人員的救助身份類型分段核定其報銷待遇。

居民醫保參保人員在省內定點醫療機構住院的，每次住院均按照醫療機構級別設置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中：對70周歲以上的老年人和6周歲以內的兒童，一個自然年度內在省內定點醫療機構多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設置封頂,具體由統籌地區確定。參保人員在緊密型縣域醫共體和國家區域醫療中心雙向轉診的住院起付線合并計算仍按原規定執行。

十、關于職工門診統籌待遇

職工醫保參保人員，在一個自然年度內，在省內轉移醫保關系時，職工醫保普通門診統籌的起付線、封頂線連續計算。

十一、關于第三方傷害協查

各統籌地區應當建立健全第三方傷害協查機制。疑似第三方傷害的，醫保經辦機構或受經辦機構委托的商業保險機構應進行核查。

對跨統籌區疑似第三方傷害進行協查的，由參保地醫保經辦機構向事故發生地醫保經辦機構提出協查申請。事故發生地醫保經辦機構自收到協查申請3個工作日內，自行核查或交由受經辦機構委托的商業保險機構進行核查，協查結論應當于15個工作日內反饋給參保地醫保經辦機構。

本通知自2025年1月1日起正式實施。原有規定與本通知不一致的，按本通知規定執行。

江西省醫療保障局                 江西省財政廳 

國家稅務總局江西省稅務局

2024年10月17日

（此件主動公開）